- Aan
Incontinentiecare.nl
Bosveld 326
5403 AK Uden
info@incontinentiecare.nl
06-21235398
— Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende dienst (*) herroep/herroepen (*):
— Besteld op (DD-MM-YYYY) : — Bestelnummer :
— Ontvangen op (DD-MM-YYYY):
— Naam/Namen consument(en)
— Adres consument(en) :
— IBAN Rekeningnummer:
— Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)
— Datum(DD-MM-YYYY):
(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.